开展医保费用专家评审提升医疗质量监控水平

    日前，苏州市社保中心组织定点医院住院病历专家评审工作。病历来源于县市社保经办机构初步审核后有异议或疑难病历，共涉及8家医院的内科、外科、妇产科等。苏州市社保中心根据评审需要从专家库中抽取相应专家对所选病历进行审核。评审中，专家组主要对抗生素使用合理性、化验检查有无指征两项展开详细分析，发现多家医院病历存在不合理现象，一是抗生素使用指征不明确、存在二联甚至三联以上抗菌药合用滥用；二是化验检查无指征，每个病人搞常规组套检查，无针对性，检查项目和病情无关。
    监控医疗质量是医疗保险稽核的重要内容。为在医疗保险大额和疑难费用支付审核过程中，解决过度医疗行为和费用支付审核权威性等问题，苏州市社保中心实施医疗费用专家评审制度，并建立起医疗保险费用评审专家库。专家库共有239名专家，涉及66个专业。这些医疗专家，均按自愿原则，由市社保中心按照德高望重、技术精湛、有一定评审经验、具有公益心的原则从7家三级医院申报的评审专家库中选取。根据工作需要，市社保中心不定期组织专家对医疗费用进行评审，重点对医保住院大额、疑难费用支付等进行专家评审审核，以增强稽核考核结果的说服力与权威性，严格监督各医保定点单位因病施治，做到合理用药、合理治疗、合理检查，保障医疗保险基金安全。        

;