十二年艰辛探索精心编制苏州全民医保安全网

               医保为他们开启一扇“天窗”
    □本报记者 周建越 通讯员 王利群 昌小海
    外来工，一视同仁享受苏州医保待遇
    许婷婷，80后的一个小姑娘，来自安徽省蚌埠市怀远县一个偏远山村。2006年，满怀希望与憧憬，她来到苏州市高新区名硕电脑有限公司打工。2007年4月许婷婷由于腹痛到医院检查，结果在她22岁如花一样年龄，查出患了重症尿毒症，这对于一个来自贫困偏远山村的小姑娘来说，无疑是判了“死刑”。
    幸亏许婷婷所在单位每月为她如期缴纳了社保费用，使她这个“外来打工妹”也可以和苏州城镇职工一样享受医保待遇。从2007年5月到2009年5月，为了治疗尿毒症，她如期进行了器官移植和器官移植后的抗排异药物治疗，先后花费医疗费用达到26.05万元。按照结付规定，剔除自费费用7.2万元，许婷婷个人自负金额仅为2.69万元，占总费用的10%。另外，2007、2008两年，许婷婷还享受到了5500元的年度医疗救助金。
    她的打工姐妹都说：是苏州市一视同仁的医疗保险政策，挽救了这个外来妹的生命，也给了她继续活下去的支撑与希望。
    退休人员，医保待遇逐年提高
    邹锡娟，低保户家庭，原苏州新宝制药有限公司职工。由于患尿毒症于2001年办理病退。其爱人为了照顾家庭，也辞去了工作，女儿又正在读大学，全家仅靠她本人微不足道的病退工资维持生计。
    从2001年起，邹锡娟为了治病，先后花费的医疗费用达到67.28万元，其中由其个人负担的、不在报销范围内的自费费用仅4.35万元，对12.52万元自负费用，救助基金结付3.03万元。
    由于长年治疗，已经用尽了家里所有积蓄。所以在2009年1月21日，当社区社保协管员到她家走访，给她送来2万元医疗救助金时，她的激动与泪水尽显在她感恩的脸上。她紧紧握住社区协管员小沈的手说：“没有政府，我的命是早就没有了。 ”
    从2001年到2009年，退休人员个人账户每年增加50-120元，2009年预划金额比2001年翻了一番多，医疗费用个人负担比例平均每年下降近 2个百分点，2008年降至24.3%。
    居民医疗保险，基金结付比例也可达65%
    朱菊英，女，1936年出生，家住十梓街。在苏州市居民医疗保险出台前，没有任何医疗保障，所有医疗费用都靠亲戚朋友救济。
    2006年，苏州在全省率先实施居民医疗保险后，她在双塔街道参加居民医疗保险。 2006年10月因为脑膜瘤住院至今，已经累计发生医疗费用25万元，统筹基金已结付13.75万元，从2006年起，三年累计享受医疗救助2.66万元，基金实际结付率达到65.65%的较高水平。
    实施三年来，居民医保基金累计结付居民医疗费用11826万元。
    大学生医保，填补苏州医保最后一块空白
    阙叶锋，苏州首例大学生医保待遇和一体化医疗救助待遇享受人。
    小阙是苏州高等职业技术学校的大一学生，来自相城区一低保户家庭，2008年通过学校参加了大学生医疗保险。 8月下旬因突然发热入院检查被确诊为T胞性淋巴瘤，需要定期化疗，这对原本经济困难的家里来说无疑是雪上加霜。
    幸运的是，苏州市大学生医疗保险于2008年9月1日起正式实施。由于阙叶锋来自低保户家庭，除了免缴参保费用外，还可同步享受“一体化医疗救助”新待遇。正是苏州学生医疗保险、医疗救助一体化待遇新政策，消除了阙叶锋一家的后顾之忧。
    在今年年初报销的35965元住院费用中，学生医保基金、救助基金合计结付30071元，基金实际结付率达到84%。到目前，阙叶锋总费用发生9万元，统筹基金已经结算支付6万元。
    2009年1月6日，当阙叶锋父亲在苏州市社保中心拿到3万多元医疗报销款时，他激动地说：“幸亏苏州今年有了大学生医保，我儿子的医疗费用才有了保障，否则像我们这样的困难家庭是无论如何也负担不起这么高昂的医疗费用的。 ”
    新医改方案中医疗保障数据指标
    三年内，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上
    2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围
    2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准
    将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上
    2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹
    苏州目前进展情况
    苏州市社会医疗保险参保率达98%,已提前完成国家目标
    苏州居民医保已开展4年，并超前实施门诊补助待遇。今年将根据国家和省文件要求重点做好大学生医保扩面推进工作
    我市市区居民医保个人缴费200元,财政补助350元.全市各地财政补贴标准已高于国家要求
    市区职工医保无封顶，居民医保10万，学生医保20万，高于国家规定标准
    根据大市统一职工医保的指导意见，预计2011年统一职工医保制度框架
    苏州医保的光荣与梦想
    职工医保平均个人现金负担水平已降到24.3%
    □本报记者 周建越 通讯员 顾亚斌
    市劳动和社会保障局局长王庆华：通过十二年发展，目前我市医保事业是“光荣与梦想已初步实现，挑战和难题将继续考验”。苏州医疗保险取得的成就：一是“人人享有基本医疗保障”的职工医疗保险制度全面建立。二是医保覆盖面不断扩大，已将苏州居民全部纳入保障体系。三是保障水平年年提高，目前苏州市平均个人负担水平是24.3%，已低于世界公认合理的个人自付水平25%，同时社会对医保的认同度也越来越高。
    苏州医疗保险领先率先国内同行
    苏州，是***确定的全国医保制度改革扩大试点城市之一，在十二年的艰辛探索中，创造了许许多多的率先，为国内同行提供了先行经验。如在全国率先建立少年儿童住院大病医疗保险制度、城镇老年居民医疗保险制度，率先以政府规章出台社会基本医疗保险管理办法，率先实现社会一体化医疗救助；在全省率先将大学生纳入学生医保范围、实施居民医疗门诊补助等；其中，苏州市少年儿童住院大病医疗保险办法、苏州实施社会一体化医疗救助分别被评为2005年度、2008年度“中国医保十大新闻”之一。目前，苏州已形成以职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险为重点，社会医疗救助体系为补充，覆盖面广、功能比较齐全和制度相互对接的社会医疗保障体系，为苏州经济社会发展发挥了重要作用。
    数据显示，至3月底，全市社会医疗保险参保人数达723.52万人，其中职工医疗保险参保人数376.84万，居民医疗保险参保人数186.68万，新农合参保人数160万。市区职工医疗保险参保人数84万，居民医疗保险参保人数29.35万，其中城镇居民7.79万，学生儿童20.43万。
    在2000年底，苏州正式启动城镇基本医疗保险时，苏州市区参保人数还不足5万人，仅局限苏州机关及部分企事业单位职工。经过这10多年的集中扩面和巩固发展――从困难企业职工到灵活就业人员，从个私企业员工到外来务工人员，都悉数纳入了苏州的医保范围。
    步入2005年，苏州医保又步入一个崭新发展阶段，在全国率先将医保覆盖范围从原来的城镇劳动者、退休人员，延伸到了少年儿童、城市老年居民、在苏境外员工、被征地农民、60年代精减退职人员等等，制度上实现了全覆盖。
    从纵向看，苏州的各种医保互相依存。
    ――苏州职工医疗保险。包括基本医疗保险、大额医疗费用社会共济和地方补充医疗保险“三位一体”的医疗保险体系。
    基本医疗保险费由用人单位和在职职工分别按缴费工资的8%和2%缴纳。基本医疗保险基金划分为医疗保险个人帐户和基本医疗保险统筹基金两部分。在职职工个人帐户分年龄段分别按本人缴费工资总额的3%或4%计入，退休人员中70周岁以下按全年850元计入，70周岁按全年1050元计入，参保职工个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工住院及门诊特定项目的医疗费用；大额医疗费用社会共济基金按在职职工每人每年60元筹集，退休人员个人由社保经办机构按每人每年60元的标准从基本医疗保险统筹基金中划转，用于参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目超过10万元以上的医疗费用，结付率为95%；地方补充医疗保险费由用人单位缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成，主要用于参保职工个人帐户用完后的门诊统筹医疗费用。目前，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助，在社区卫生服务机构就医，补助比例相应提高10%。
    ――城镇居民医疗保险。居民医疗保险参保对象和筹资标准为：苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助;征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨;精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳;失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。参保居民可以享受门诊医疗补助、门诊特定项目和住院医疗保险待遇。
    ――学生医疗保险。从2009年1月起，我市学生医疗保险基金的来源分别是：中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳，财政按每人每年100元的标准予以补助；大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳40元，学校缴纳40元；社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊医疗补助、门诊特定项目和住院医疗保险待遇。大学生享受门诊特定项目和住院医疗保险待遇。
    从横向看，医疗救助，又惠及各类人群。
    2008年1月，我市制定出台《苏州市区社会医疗救助办法》，整合了政府医疗救助资源，建立了社会基本医疗保险与城乡医疗救助衔接制度，完成了社会基本医疗保险与医疗救助待遇的同步结算，对困难人群在参加社会保险基础上实行保费补助、实时救助、年度救助的“全过程”“一体化”医疗救助。救助人员在救助医疗机构发生的应当由医疗救助金结付的费用，由社保经办机构与救助医疗机构按月结算，实现了医疗保险服务与医疗救助服务的同步运行，方便了群众，减轻了个人现金垫付的压力。
    我市还对医疗救助的方式视不同对象分为保费补助、实时救助和年度救助。其中低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助。对特困人员在我市公惠医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；就医过程中在享受相应医疗保险待遇时自负费用同步享受70%的医疗救助；对自负费用负担过重的参保人员年终予以医疗救助，医疗救助金直接通过社保经办机构进行社会化发放。
    截至今年3月，医疗救助新政实施一年来，苏州市区财政补贴10539名特困人员免费参加居民医保，结付实时医疗救助基金828万元，困难群体个人现金负担降至15.73%。同时，发放2008年度5840人的年度医疗救助金达到1124.5万元，大大降低了救助对象的医疗费用负担。
    统一、方便、规范是苏州医保继续创新提升的方向
    在苏州2009年至2011年三年医疗保障工作中，将努力实现职工医疗保险在同一层面上的“五个统一”：覆盖范围的统一、保障项目的统一、待遇支付标准的统一、医疗救助办法的统一和内外管理制度的统一。
    将全面实施城乡居民基本医疗保险制度，逐步完成新型农村合作医疗保险制度向社会基本医疗保险制度衔接与转换工作；力争在不远的将来，实现由覆盖城乡居民的医疗保险制度完全取代居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、征地人员医疗保险等多险种并存的局面，将是苏州医保的努力方向。
    在关系转移接续上，苏州已采用了五险合一的大社保征缴政策，从制度上已对各类参保人群实行了全覆盖，医保关系转移接续和养老保险一样，可以将缴费年限和医保个人账户余额随同转移。用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。
    ――参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。
    ――职工在本市社会保险统筹地区之间流动时，可以随养老保险关系一并转移医疗保险关系，医疗保险个人账户实际结余金额应进行清算转移，其医疗保险实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。
    ――从外地转入本市各统筹地区的参保职工，社保经办机构根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的，仍在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。
    从苏州转移现状来看，外地转苏人员的医保关系转移只要在医保转移单上明确在当地的实际缴费年限和账户余额即可实现医保待遇的无缝衔接。
    我市正在积极探索实施异地就医，通过建立医疗保险异地就医信息交换平台，切实解决参保人员在苏州大市范围内异地就医费用结算问题，减少参保人员的往返奔波和经济负担，促进我市城乡医疗保险制度一体化建设。
    苏州医保的和谐仍需各方珍惜
    事实上，《苏州市社会基本医疗保险管理办法》实施一年来，在完善医疗保障制度、扩大参保覆盖范围、提高保障待遇、创新保障理念、提升管理服务水平等方面做了大量卓有成效的工作，保证了苏州市医疗保险事业的健康稳定和可持续发展。但是在实践的过程中，也发现存在一些问题需要继续努力解决。
    一是我市覆盖全民的医疗保障体系已经建立，实现了制度全覆盖，但要实现“应保尽保”，做到人员全覆盖仍然任重道远。二是广大人民群众对苏州大市范围内统一医疗保险政策，实现持卡异地就医呼声较高。三是部分地区城乡之间、不同人员之间医疗保障制度相互割裂，没有建立有效的转化衔接机制，迫切需要打通各类医疗保障制度衔接通道，逐步缩小地区之间和制度之间的医保待遇差别，确保各类人群共享改革开放的成果。特别是在积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，全面实施城乡居民基本医疗保险制度。有效整合基本医疗保险经办资源，实现城乡基本医疗保险行政管理的统一等方面仍有许多工作要做。四是总体上我市医疗保障水平已趋合理，但部分特殊困难人群的医疗费用负担仍然较重，需进一步完善医疗救助办法，加大救助力度。五是医保工作是个复杂的系统工程，苏州医保走到今天，取得如此大的成绩，的确来之不易。苏州医保美好的明天，医、保、患三方的和谐发展，仍需全社会共同珍惜、用心呵护。
    专家、医院说医保
    医保有力推动医院发展
    苏州医保自1998年城镇职工医保试点至2000年扩面至今，参保职工的待遇逐步提高，推出了各种医疗保险，如少儿医保、大学生医保、农村合作医疗保险，解决了病人看病难、看病贵的问题，同时医保经费也按时结算，及时拨付，防止了医院资金“断流”，促进了医院的发展与进步。
    在苏州劳动和社会保障局的支持下，附一院很多新项目、新技术得到顺利开展。如大器官移植手术和抗排异药纳入医保范围，满足了病人的需求，同时也推动了这一技术在我院的应用；如骨髓移植是治疗白血病的一个重要方法，但费用昂贵，动辄就要花费几十万元，2006年前苏州市多次报道患者为做骨髓移植筹救命钱而卖房的事件，社会反响较大得到多方援助，而在苏州劳动保障部门不断提高医保待遇取消共济基金封顶线，为这些参保病人解决了后顾之忧。
    目前参保病人占全院住院病人的45%，医保的经济收入与医院生存息息相关。 苏州附一院 钱海鑫
    医改已站在新的历史起点
    2007年10月，苏州在全国首家以地方规章立法的形式出台了《苏州市社会基本医疗保险管理办法》。该《办法》进一步扩大了医保的覆盖面，将大学生纳入学生医疗保险的参保范围；进一步提高了各类人群的整体医疗保障水平；进一步加大了对社会特困人群的医疗救助力度；增强了医疗社会保险基金的抗风险能力等。
    总体来看，苏州医改已经站在了新的历史起点：医疗社会保险制度实现了全覆盖，不同保障对象的医保制度间实现了可转换，部分城乡居民医疗保险制度实现了一体化。但对接医改本身丰富而具体的内涵，对照***新医改实施方案，对应缓解老百姓看病难、看病贵的困局，苏州的医疗卫生服务体系改革特别是健全基层医疗卫生服务体系，实现基本公共卫生服务的均等化、推进公立医院的改革步伐还亟待加快。而这些改革涉及面更广、情况更复杂、任务更艰巨，也更需要相关方面合力推进。
    苏州大学社会学院 陈红霞
    医保基金是百姓救命钱
    医保基金是百姓救命钱。 10多年来，二院在医保政策的贯彻实施上下足了功夫，建立了医保管理领导小组和考核小组，将医疗保险指标列入综合目标考核和科主任年终考核中，要求全院各科室各部门全力配合做好医保工作，合理控制医疗费用，合理使用好医保基金。一是确保合理用药。对部分自费药品进行使用权限的规定，每10天将抗生素药品使用情况在院内网上公示。二是合理控制人均费用。医院安装了大额费用控制审批系统，每星期对大额住院费用进行审核。三是把好特殊材料审批关。严格审核耗材的名称、规格、价格是否中标产品，并在审批表上注上自负比例，将工作做深做细。四是做好沟通交流。医保办公室每月对各科室进行考核，实时监控医保数据，及时与临床沟通，很好地控制人均费用。五是营造氛围，参保病人服务到位。在门诊开辟医保宣传专栏，编印医保政策宣传手册和审批流程，在院内网上向全院职工传达医保新政策。 苏州市立医院 劳幼华        

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