关于印发中山市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作方案的通知

市社会保险基金管理局，各定点医药机构：

根据《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）、《关于开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作方案》（粤人社函〔2018〕3097号）精神，切实加强我市医疗保障基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全平稳，市人力资源和社会保障局会同市卫生计生局、市公安局、市食品药品监督管理局联合制定了《中山市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作方案》，现印发给你们，各相关部门将按照方案，开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各定点医药机构要积极配合，按要求准备相关资料并做好迎检工作。

举报联系电话：0760-88221690（市人社局）、0760-88302709（市社保基金局）。

***：关于中山市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作方案

 中山市人力资源和社会保障局　　  中山市卫生和计划生育局

中 山 市 公 安 局　　 中山市食品药品监督管理局

2018年10月26日

***

中山市开展打击欺诈骗取医疗保障

基金专项行动的工作方案

为切实加强我市医疗保障基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全平稳，根据《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）、《关于开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作方案》（粤人社函〔2018〕3097号）精神，并结合我市实际，定于10月至12月在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，特制订本工作方案。

一、工作目标

建立健全部门联动机制，严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，形成高压态势，营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，进一步规范定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）的医保医疗服务行为，强化参保人员合法依规享受医疗保障待遇的法律意识，探索医疗保障新形势下有效核查机制、措施、方法，加速推进医疗保障反欺诈体系建设，有效降低基金风险，确保基金安全。

二、组织领导

本次专项行动由市人力资源社会保障局牵头，市卫计、公安、食药监等部门参加，成立专项行动市际领导小组(***1)，办公室设在市人力资源社会保障局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。根据工作需要抽调工作人员，组成专项行动检查队伍，开展工作。

三、职责分工

市人力资源和社会保障局：拟定专项行动方案并组织实施，全程***并汇总行动情况。指导市社会基金管理局开展对“两定机构”服务行为及参保人员就医购药行为的检查，跨省票据的核查；对专项行动中发现的违反医疗保障有关法律法规的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

市卫生计生局：指导各镇区卫生计生部门做好督促辖区内医疗机构配合专项行动检查工作，参与专项行动的检查，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

市公安局：指导各镇区公安部门办理医保领域发生的由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

市食品药品监管局：开展对定点零售连锁药店（开发区除外）药品质量安全的监督检查；指导各镇区药监部门开展对定点零售药店药品质量安全的监督检查，参与专项行动的检查。

四、专项行动内容

根据医疗保障法规文件及医疗服务协议管理内容，结合对“两定机构”的日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对医保基金使用情况开展专项检查。将经风险评估违规风险高、以往有违规记录或有疑似违规行为的“两定机构”及有举报线索的案例列入重点检查对象，采取现场检查、突击检查、暗访等多种形式开展专项检查。主要检查重点如下：

　  （一）检查定点医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的违规行为。包括：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员医疗保险就医凭证（社会保障卡）等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.重点检查一些特殊治疗项目：***放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗，开展家庭病床的镇区，家庭病床的治疗情况等项目

9.结合按病种分值付费方式改革，重点检查病种是否存在虚假、高套分值情况，以及分解住院、低标准入院等行为。

10.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

（二）检查定点零售药店。重点检查药店的药品进销存台账，核查是否存在串换药品、物品，刷医疗保险就医凭证（社会保障卡）套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

五、时间安排

（一）动员部署阶段（10月16日至10月18日）

印发专项行动通知，开展动员部署。指导市社会保险基金管理局制定具体专项行动方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，市人力资源和社会保障局于10月18日前将行动方案报省际领导小组办公室。

（二）联合检查阶段（10月19日至10月29日）

各部门按照专项行动要求开展排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查、不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。各部门可结合实际在完成规定动作的基础上，采取若干自选动作，增强专项行动效果，并于10月29日前将各部门检查情况形成书面报告，并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》（详见***2、3）报专项行动市际领导小组办公室。具体要求如下：

1.检查定点医疗机构。检查医疗机构数应占辖区内定点医疗机构总数的5%-10%；要涵盖不同等级、类型、所有制形式的医疗机构。

2.检查定点零售药店。核查药店数应占辖区内定点零售药店总数的5%-10%。

3.检查参保人员。

（1）复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元（具体金额各镇区可根据实际情况确定，下同）的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人。抽查一段时间内住院病历，比对前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，向前追溯，一追到底。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

（2）复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

（三）省级复查阶段（10月30日至11月2日）

专项行动市际领导小组汇总相关检查情况，形成书面材料上报专项行动省际领导小组办公室。指导各部门做好对专项行动省际领导小组的检查准备工作。

（四）整顿处理阶段（12月）

 对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。市人力资源和社会保障局会同卫生计生局等有关部门对违法违规的“两定机构”，视其情节给予按协议规定处理、行政处罚、移送公安机关或纪委监察委。对违规的“两定机构”主要负责人及参保人员要进行约谈，责令改正违规行为。做好专项行动舆论宣传，选取典型案例向社会通报，形成正向舆论氛围，强化人民群众对合法依规享受医疗保障待遇的法律意识，有力震慑违法犯罪分子。认真总结专项行动中好的经验及做法，深入查找风险管理漏洞，健全完善相关制度，进一步完善医疗保险反欺诈体系，确保医疗保障基金安全。

六、工作要求

（一）高度重视、加强领导。各部门要高度重视，切实加强组织领导，压实责任，扎实做好本次专项行动。专项行动市际领导小组要做好多部门联动的组织协调，强化对下指导及监察，确保各部门严格按要求完成专项检查任务。

（二）统筹安排，协调配合。人力资源社会保障部门牵头做好专项行动的统筹规划、组织协调、部门联动、信息反馈等工作；各有关部门要按照各自职能密切配合，做好工作衔接，形成合力确保专项行动工作顺利进行。

（三）依法依规，廉洁自律。严格遵守国家法律法规，坚持依法行政、公平公正，统一检查标准、统一检查范围，对被检查对象要一视同仁。严格遵守廉政规定，杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。决不滥用权力，不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。

　  （四）剖析总结，巩固成果。全面总结专项行动经验及做法，剖析原因、查漏补缺、举一反三，进一步完善医保基金支付监管措施，将行动中行之有效的监管措施制度化、长效化，进一步完善医疗保障反欺诈体系，确保医保基金安全。

***：1．打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动市际小组成员名单

    2．打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）

    3．打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）

• ***：

• 1．打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动市际小组成员名单.doc  点击

• 2．打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）.doc  点击

• 3．打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）.doc  点击

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