山东省居民大病保险工作实施方案主要负责人答问

省人力资源社会保障厅厅长韩金峰

谈居民大病保险工作

近日，经省政府同意，省人力资源和社会保障厅会同省发展改革委、财政厅、卫生和计划生育委员会、民政厅、中国保险监督管理委员会山东监管局印发了《山东省居民大病保险工作实施方案》（以下简称《实施方案》）。就此，山东省政府网采访了省人力资源和社会保障厅韩金峰厅长。

山东省政府网：制定《实施方案》的目的和作用是什么？

韩金峰：2012年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会等6部门下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求各地建立城乡居民大病保险制度,在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障做出制度安排, 切实减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题。2014年，按照省政府的统一部署,我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。在实施城乡医保整合的同时，省政府办公厅下发了《关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号，以下简称13号文件），确定在全省全面实施居民大病保险制度。从2014年我省实施大病保险制度的情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较好保障。根据鲁政办发13号文件精神，为做好2015年的大病保险工作，促进我省大病保险工作持续健康发展，我们在对近两年城乡居民大额医疗费用和大病保险补偿情况调查测算基础上，制定了我省2015年居民大病保险工作实施方案。12月17日，经省政府第45次常务会研究通过。《实施方案》是对13号文件的补充和细化，对居民大病保险的保障对象、保障范围、合规费用、筹资标准、筹资渠道、支付标准、经办服务、报销流程作出了具体规定，增强了可操作性。对于确保13号文件落实到位，形成稳健运行的大病保险工作长效机制，切实减轻患重特大疾病参保人员的医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有十分重要作用。

山东省政府网：实施居民大病保险制度需要把握哪些原则？

韩金峰：居民大病保险制度是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，是健全和完善多层次医疗保障体系的重要内容。居民大病保险坚持政府主导、市场运作、责任共担、持续发展、统筹规划、注重衔接、收支平衡、保本微利的基本原则，实行全省统筹、专账管理、独立核算、规范运作的管理模式。通过政府向商业保险机构购买大病保险的方式，利用商业保险机构的专业优势，促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补，着力提高大病保险的运行效率、运行质量和服务水平。

山东省政府网：居民大病保险的保障对象包括哪些？

韩金峰：居民大病保险与基本医疗保险相衔接，覆盖全体城乡居民，保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员，未参加居民基本医疗保险的人员不能享受大病保险待遇。各地居民基本医疗保险每年的缴费期一般都在9月至年底前后，在此提醒广大居民，没有缴费的请抓紧到当地医疗保险经办机构缴纳明年的基本医疗保险费，避免因未缴费不能享受基本医保和大病保险待遇。明年出生的新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

山东省政府网：2015年居民大病保险的补偿政策有什么变化？

韩金峰：2014年是我省全面开展城乡居民大病保险制度的第一年，考虑到原新农合实行的20类重大疾病医疗保险的政策过渡，采取了按病种费用补偿与按额度补偿相结合的办法，对20类病种医疗费用单独给予补偿，对其他疾病患者按额度给予补偿。从长远来看，大病保险按医疗费用额度补偿更加公平合理。因此，按照13号文件的规定，从2015年起，我省居民大病保险取消按病种补偿政策，原规定的20类重大疾病不再单独给予补偿，全部按医疗费用额度给予补偿。居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

国家六部委文件和13号文件规定，大病保险以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策。起付标准可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入为判定标准。根据我省城乡居民人均可支配收入状况，《实施方案》规定，2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。与2014年相比，起付标准提高了2000元，最高支付限额提高了10万元，补偿比例增加20万元以上一档并提高5个百分点，体现政策进一步向重大疾病患者倾斜。

山东省政府网：什么是合规医疗费用？

韩金峰：合规医疗费用范围界定是大病保险一项非常重要的政策，如果范围过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决；如果范围过窄，虽然补偿比例会高一些，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻。根据国家提出的合规费用的界定要体现基本保障责任的要求，参照兄弟省市的做法，根据我省实际，《实施方案》确定合规医疗费用的具体范围包括：

一是符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分；省人力资源社会保障厅组织统一谈判纳入的抗***分子靶向类药品和部分特效药品费用。

二是《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中除去不予支付项目外，其余费用（包括个人自付部分）全部纳入合规医疗费用支付范围。

三是经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。

山东省政府网：居民大病保险资金如何筹集、拨付和管理？

韩金峰：《实施方案》规定，2015年大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按每人32元划拨，参保个人不缴费。确定这个筹资标准，兼顾了居民基本医疗保险基金的支撑能力和大病保险的需要。居民大病保险实行全省统筹，全省统一筹资标准，统一补偿比例，统一合规费用范围，统一信息对接方案，统一经办流程，由省统一向商业保险公司购买医疗保险服务，可以集中资金更好发挥团购优势。通过与商业保险公司谈判，有效调动商业保险参与承办的积极性。基本医疗保险统筹地区经办机构按照居民参保人数和省确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额，于每年4月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%，经省人力资源社会保障厅会同有关部门对商业保险机构经办大病保险情况评估审计后，视评估审计情况于年底前拨付。

商业保险机构经办大病保险获得的保费，要实行单独核算、专账管理，确保资金安全，保证偿付能力；每季度要将全省居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送省人力资源社会保障厅，并将各市的情况分送当地人力资源社会保障局。要定期将居民大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。

山东省政府网：参保居民办理大病保险报销有哪些手续？

韩金峰：为方便参保居民结算报销，《实施方案》规定，居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料，按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请社会医疗救助的,由商业保险机构为其出具规范的报销证明。

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