关于印发青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法试行的通知（青人社字〔2016〕30号）

青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构

诚信承诺书

本单位自查符合青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构申请条件，自愿承担青岛市社会医疗保险服务，申请成为医疗保险社区定点医疗机构。承诺本单位没有《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法（试行）》（青人社字〔2016〕30号）第八条规定的情形，承诺提供的所有材料真实、完整、有效。如承诺内容和材料与事实不符，愿接受社会保险经办机构解除服务协议、追缴相关医疗保险费用等处理，并承担由此造成的一切后果。

特此承诺。

申请机构名称（盖章）：

申请机构法定代表人签字（盖章）：

申请机构负责人签字（盖章）：

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