市社保局推出11项简政便民举措提升医保经办水平

近日，市社保局推出了11项简政便民举措，通过优化流程、减少材料、缩短时限、下放权限，全力为参保人员和定点机构提供方便快捷贴心周到的服务，努力提升医疗保险经办服务水平和社会满意度。

一是简政便民，简化流程。取消各类非必要盖章及证明材料。凡通过社保系统能够获取的信息，无需参保人员重复填报、提供。参保人员办理门诊慢性病鉴定、市外转诊转院、异地急诊报销、异地居住备案手续时，取消所在单位（学校、居委会）盖章或非必要证明材料。医药机构申请医保定点，不再要求提供工作人员社保参保证明（异地参保除外）。简化异地就医备案程序。参保人员办理异地居住备案手续时，直接备案到居住地市或省，不再选择具体医疗机构，备案有效期内可在备案就医地任意一家联网医疗机构就医结算。符合市外转诊转院条件的参保人员，出院前凭《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》到参保地医保经办机构办理转诊转院备案手续，经办机构应及时进行联网结算。市外急诊就医按就近原则进行抢救和住院治疗。参保人员可通过电话、传真、微信、邮件等多种方式提供门（急）诊病历及入院记录等资料，向参保地医保经办机构备案，符合急诊条件的可直接联网结算。全面推行容缺受理制度。推行“容缺受理”制度，对办理非即办类服务事项时，在基本条件具备、主要申报材料齐全且符合法定条件前提下，经办机构对缺少或存在缺陷与瑕疵的非关键性材料，在申请人作出补正或撤换的书面承诺基础上，先行受理，并进入审核程序，待申情人在承诺期内提交相关补正材料后，经办机构按规定给予办结，未能在规定时间内补齐材料的，不予许可。

二是“瘦身松梆”，减少材料。减少暂缓结算报销材料。在医疗机构进行联网结算时，因故暂缓结算的参保人员，可持本人身份证、社保卡或***及医疗收费票据在参保地医保经办机构直接办理报销手续；相关证件需核验存档的，由经办机构免费复印后归档。医疗收费票据原件经医保经办机构加盖“医保已报销”后返还给参保人员。减少异地就医后续报销材料。异地就医联网结算后，需报销居民大病保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等后续待遇的参保人员，持本人身份证、社保卡或***在参保地医保经办机构直接办理报销手续；相关证件需要核验存档的，由经办机构免费复印后归档。减少异地就医使用谈判药品备案材料。参保人员异地就医使用谈判药品未办理备案手续的，经参保地医保经办机构审核参保人员病历资料、符合用药规定的，直接予以报销。规范异地非联网结算医疗费用报销材料。参保人员在市外非联网结算的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后凭有效住院票据、病历复印件、医疗费用明细清单及《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》（限转诊转院）到参保地医疗保险经办机构审核报销。

三是提速增效，缩短时限。缩短定点医药机构结算时限。各医保经办机构在审核定点医药机构按时报送的结算材料后，及时做好结算。结算时限由20个工作日缩短为15个工作日。缩短医保个人垫付费用报销时限。参保人员报销暂缓结算、异地非联网结算费用的，经医保经办机构审核确认后，要及时将报销费用打入参保人员账户。个人报销时限由15个工作日缩短为12个工作日（涉及可疑票据需实地稽查或外地协查的除外）。缩短意外伤害及目录外病种住院审批时限。医保经办机构按相关政策法规在认真调查的基础上，及时对意外伤害及目录外病种住院进行审批。审批时限由15个工作日缩短为12个工作日（特殊情况除外）。

四是权力下放，明确责任。各医保经办机构按属地管理原则负责辖区内定点医药机构的管理服务工作，代全市医保经办机构与辖区内定点医药机构签署服务协议，实施监督管理，进行年度费用总控指标的测算、下达及医疗费用结算。医保经办机构在省外、市外有单独定点医药机构的，由该经办机构签署服务协议，实施监督管理。济宁主城区医药机构的协议管理工作仍按济社保发〔2016〕4号有关规定执行。

（市社保局 供稿）

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