九月起本市医保新增513种药品

 为落实北京市第十二次党代会要求，坚持首善标准，着力践行以人民为中心的发展思想，更加突出改善民生，8月30日，北京市人力社保局发布惠民新政，明确从9月1日起，将国家药品目录新增的477种药品和国家组织谈判的36种药品共513种，全部纳入本市医保报销范围，并同步调整增加门诊特殊病病种至11种（调整一种，新增两种），进一步方便群众就医用药，减轻患者医疗费用负担，让群众有更多获得感。

本市增加医保报销药品  国家目录新增药品全部纳入

今年上半年，人力社保部发布了2017年版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，7月份公布了36种国家谈判药品，包括了治疗肺***、胃***、乳腺***、结直肠***、淋巴瘤、骨髓瘤等15种抗***靶向药，以及糖尿病、肾病、心血管病等慢性病药物。通过国家统一组织谈判，大幅度降低了药品价格，平均降幅达到40%,最高的达到70%。

为了让本市广大参保人员及时享受国家药品目录调整和药品谈判的利好新政,本市明确，从今年9月1日起，将国家药品目录新增的477种药品和36种国家谈判药品共513种，全部纳入本市医保报销范围。具体新增药品名称可登陆北京人力社保局官网http://www.bjrbj.gov.cn/查询。

精准调整门诊特殊病政策  将为患者减负约3.5亿

为使群众真正享受经济社会发展成果，本市医保部门将477种新增药品和36种国家谈判药品全部纳入本市医保报销范围的同时，精准调整门诊特殊病政策。自9月1日起，同步调整现有门诊特殊病病种范围，增加新的病种，进一步减轻大病患者的医疗费用负担。

自2001年起，本市就建立了“门诊特殊疾病”制度，对部分需要长期门诊治疗、费用较高的大病患者，其门诊治疗的相关费用，按照住院报销比例和报销限额执行，且360天内只收取一个起付线。

近年来，本市不断完善门诊特殊病政策，将门诊特殊病范围从最初的3种扩充到9种，分别是恶性***放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗。

本次纳入报销范围的36种谈判药品中，大部分是需要长期门诊治疗、费用较高的药品，年均治疗费用在7万元到10万元左右，患者普遍反映负担较重。

为积极回应群众关切，自9月1日起，本市将调整增加门诊特殊病的病种范围，将现有门诊特殊病“恶性***放射治疗和化学治疗”调整为“恶性***门诊治疗”，同时将“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”增加纳入门诊特殊病病种范围。至此，本市门诊特殊病病种扩大至11种。

调整后，恶性***患者的门诊治疗，将在现有“恶性***放射治疗和化学治疗”用药报销范围的基础上，新增加42种药品，其中包含15种靶向治疗药品和国家新增品种中的相关药品。多发性硬化纳入门诊特殊病报销范围的药品为“重组人干扰素β-1b（倍泰龙）”，黄斑变性眼内注射治疗纳入门诊特殊病报销范围的药品为“康柏西普”和“雷珠单抗”。

以治疗乳腺***的靶向药“曲妥珠单抗（赫赛汀）”为例，国家谈判前年均药品费用23万多元，谈判后年均药品费用约9万，纳入门诊特殊病报销后退休人员个人负担约为1万元；治疗“多发性硬化”的靶向药“重组人干扰素β-1b（倍泰龙）”，国家谈判前年均药品费用近15万，谈判后年均药品费用约10.6万，纳入门诊特殊病报销后退休人员个人负担约为1.2万元，大大减轻了患者的医疗费用负担。

据测算，此次门诊特殊病政策调整将为大病患者减轻医疗费用负担约3.5亿元。

门诊特殊病由审批变备案  10个月来5万余患者受益

在门诊特殊病审批流程简化之前，参保人员需要经过就诊医院领取申报审批单、医生签字、参保单位盖章以及区医保经办机构办理审批等多个环节,参保人员普遍反映手续复杂、办理时间长，加之身患特殊病的参保人员自身身体健康状况欠佳，往返奔波办理手续给参保人员自身及家属造成了很大的不便。

随着对“放管服”要求的不断落实，自去年11月起，本市简化了门诊特殊病审批流程，由“审批”变“备案”。患门诊特殊病的参保人员可以直接在所选的特殊病定点医院填写申报表，由医师签字后，持社保卡到医院医保办公室办理备案手续，实现申报、备案、待遇查询及治疗等手续“一站式”完成，无需再到单位、经办机构办理，进一步减轻了患者及家属负担。

对于异地安置或长期派驻外地工作人员，患门诊特殊病选择异地定点医院时，可持社保卡、诊断证明及申报表到参保区医保经办机构办理备案手续。

参保人员如因病情需要，变更门诊特殊病定点医院的，可持社保卡在原医院结清费用办理注销手续后，次日即可持社保卡到新选定的特殊病定点医院办理备案手续。

据统计，目前，本市已有近5.4万门诊特殊病患者按简化流程进行了申报。

加强医保基金监管  确保基金平稳可持续

为了保障医保基金合理使用、收支平衡，近年来，本市不断加强医保信息化建设，在全市定点医疗机构建立医生工作站，加强对参保人员医疗费用报销数据的监管，以及对医保费用的审核结算和监督，减少医疗费用不合理支出，确保基金安全，提高医保基金的使用效率。本次医保增加报销药品后，将进一步增加医保基金支出。医保部门将按照“坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期”的要求，坚持三医联动，进一步加强管理，规范医疗行为，克服浪费。

针对定点医疗机构，利用全市2188家定点医疗机构建立的门诊医生工作站，不断完善门诊信息标准化，规范上传数据，并进行计算机辅助审核；建立五项实时监控指标，将疑似存在不合理使用的数据添加可疑标识，由审核人员进行重点关注和审核。

针对参保人员，建立个人就医信息监控预警功能，设立就医频次、费用累计、重点监控等九个监控指标，发现问题及时约谈，对确实有违规的参保人员进行警告、追回费用、改变结算方式等处理。

针对定点医疗机构中提供医保服务的医师，通过数据挖掘，综合分析医师的诊疗行为，筛选出不合理诊疗用药导致医保基金浪费的医师名单，对情节严重的，可停止其开具处方的费用报销，有针对性地打击“大处方”、“滥开药”，减少医保基金浪费。

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