市人力社保局关于实施维护参保人员基本用药权益有关措施的通知
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于2018年10月21日发表
有关单位：
为贯彻落实全市深化医改工作总体要求，进一步发挥人力社保部门职能作用，配合有关部门做好定点服务机构药品供应保障工作，着力解决“买药难”、“取药难”问题，更好地满足参保人员临床用药需求，维护参保人员基本用药权益，现就实施有关措施通知如下：
一、加大医保基金支持力度
（一）全力保障医保药品额度。2017协议年度各级各类定点服务机构因药品费用（西药和中成药）增加，导致实际运行超出医保总额管理指标的，年终清算时由医保基金全额支付；因药品费用减少，导致医保总额管理指标出现结余的，年终清算时由医保基金全额收回，并根据患者就医流向、药品费用增长等情况调整至其他定点服务机构。
（二）据实结算支付方式改革医保额度。定点服务机构开展按病种付费、按人头付费的，参保人员发生的相关病种费用、人头费用，在医保总额管理指标之外据实结算，不纳入医保管理指标核算范畴。
（三）提前预付基层医疗机构医保额度。基层医疗机构因开展家庭医生签约服务，导致医保总额管理指标超标的，在2017协议年度中期，医保基金按照超支部分的50%提前预拨医保资金，用以缓解基层垫资压力。
（四）调整增加国家谈判药品医保额度。2017协议年度定点服务机构因销售36种国家谈判医保药品，导致实际运行超出医保总额管理指标的，医保经办机构可根据超出情况，在年终清算时调整增加医保总额管理指标。
二、深入推进医保支付方式改革
（五）扎实推进按病种付费。结合当前改革经验，2018年新增按病种付费病种数超过50种，实行按病种付费病种总数超过150种，并实现对全市二、三级定点医疗机构的全覆盖。
（六）扩大糖尿病按人头付费。将糖尿病按人头付费制度扩大至全市260余家签约服务机构，糖尿病参保人员与家庭医生团队签约同时，可签约入组糖尿病按人头付费。
（七）开展肾透析、丙型肝炎按人头付费试点。在天津市第一中心医院开展肾透析（腹膜透析）按人头付费试点；在天津市第三中心医院、天津市第二人民医院开展丙型肝炎按人头付费试点。加快推进其他门特病或慢性病按人头付费试点工作。
三、积极发挥定点零售药店在药品供应保障方面作用
（八）支持医疗机构处方外流。升级改造医保信息系统，支持定点医疗机构将电子处方上传至医保信息系统，支持医院处方外流，保障参保人员多渠道购药需求。
（九）规范处方外配服务。参保人员可凭加盖定点医疗机构专用章的纸质处方到定点零售药店购药。定点零售药店执业药师核对纸质处方和电子处方后，可提供配药服务，发生的门诊药品费用，医保按规定报销。
（十）打造100家医保诚信药店。协同市场监管部门，逐步将100家A级“放心药店”，打造成为医保诚信药店，实行药品实库管理和电子监管码扫码销售，并在重点部位安装视频***头。达到上述标准的，在2018协议年度医保预算分配时，额外给予50万元医保额度支持。
四、有效引导参保人员基层医疗机构就医购药
（十一）实施签约报销优惠政策。参保人员在签约服务机构门诊就医，医保报销比例提高5个百分点，最高支付限额提高200元，并给予40元签约服务费保障，鼓励签约居民与家庭医生团队主动签约，并在基层医疗机构就医。
（十二）扩大基层医保药品报销范围。将基层医疗机构药品报销范围扩大到本市医保药品目录中所有品规，保证参保人员基层医疗机构药品报销范围与二、三级医院一致。基层医疗机构可根据医疗服务能力，为参保人员提供基本用药服务。
（十三）落实长期处方医保报销政策。基层医疗机构家庭医生按照《处方管理办法》和病情需要为签约居民开具长期处方，医保按规定报销，保障参保人员长期用药需求。
五、加快推进“互联网+”在医保领域应用
（十四）完善处方信息提示功能。加快完善参保人员历史处方信息提示功能，并逐步嵌入提前开药提醒、特殊情况用药申请、重复开药警示等功能，规范医疗服务行为，防止参保人员重复开药、恶意取药现象。
（十五）全面拓展“金医宝”手机APP。将“金医宝”手机APP，向全市各级各类定点医疗机构推广，实现在线预约挂号、诊间结算、报告查询等功能，减少参保人员排队等候时间，便捷就医诊疗。
六、全面加强医疗保险监督监管
（十六）创新医保执法监督手段。完善医保实时监控系统，及时发现、锁定、查处违法违规行为。加快推进“互联网+视频监控”在医保执法监督中作用，在重点部位安装视频***头，实现诊疗数据和服务影像同步监管。配合市场监管部门探索建立药品追溯体系，利用大数据对医保药品销售实行全程监管。
（十七）开展典型案件专项执法监督。重点查处虚假就医、虚假申报费用、以物串药、敛存社保卡空刷***、重复开药等现象，查实查处一批欺诈骗保典型案例，向相关行政主管部门及社会通报，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
（十八）实行门特医保药品拆零销售。配合相关部门在部分三级医院，试点开展糖尿病等重点门诊特殊病种药品拆零销售工作，先期以医院销量排名靠前的口服药品作为首批启动药品。运行平稳后，逐步扩大拆零医院和药品种类。
（十九）建立查处和防范医保欺诈工作联席会议制度。探索建立由多部门组成的查处和防范医保欺诈工作联席会议制度，强化部门协调配合，形成工作合力，建立医保监督监管新的工作机制，共同维护医疗保险基金安全。
2018年1月17日
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