全省医保稽核研讨会召开徐州市作《强力推展医保行政执法工作》典型发言
医疗保险制度实施以来,覆盖范围不断扩大,待遇水平逐步提高。在各种利益驱动下,医疗保险违规违法欺诈行为在各地均不同程度存在,侵蚀医疗保险基金,损害广大参保群众权益,干扰医保管理服务工作秩序,影响了医疗保障功能的有效发挥。
医保案件涉案主体复杂,既涉及定点单位,又涉及非定点单位;既涉及参保人员和医生,又涉及其他违规违法人员。自2016年下半年以来,徐州市医保中心受市人社局委托,依据《社会保险法》、《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》,强力推展医疗保险行政执法工作,填补了服务协议管理外的空白,实现了协议管理、行政执法、刑事司法无缝衔接,全方位、无死角打击医保违规违法欺诈行为。
徐州在医疗保险执法过程中,逐步完善了行政执法工作规程,明确医疗保险行政执法工作的原则、范围及权限,对立案、调查、处理、执行和监督等重要执法环节和程序进行规范。制定了38种医保案件行政执法文书;明确了以欺诈、伪造证明材料骗取医疗保险待遇等36种案由。按照“控制在先、打防结合、依法办案、分工协作”的原则,受理举报投诉,广泛收集线索,采取日常巡查、专项检查、与公安、卫生、药监等部门联合执法等方式,严厉打击各类社会机构及相关人员骗取医保基金、骗购倒卖药品等违规违法行为。
截止2017年6月,市区累计立案15起,办结11起,处理非定点单位4家(主要为收取医保卡到定点单位刷卡结付),占比26.67;处理违法个人9人(主要包括以欺诈、伪造证明材料骗取医保待遇、使用医保卡结付第三方费用、以物代药等),追回医保基金10.87万元,罚款5.68万元。
徐州市在医保行政执法工作中成绩突出,在全省起到了良好的示范作用。在7月12日-13日全省医保稽核研讨会上,市医保中心黄广振主任以《强力推展医疗保险行政执法工作》为题作了典型发言。
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